附件3

深圳市听力残疾考生报考_____年____月

全国英语等级考试合理便利申请表

报考点（盖章）： 填表日期： 年 月 日

姓名
有效身份证件号
残疾级别
残疾人证号
报考考点
笔试级别	□一级 □二级 □三级 □四级
申

请

事

项	请在对应的方框勾选（可多选）
1. □免除听力考试

2. □携带助听器 □佩带人工耳蜗

3. □优先进入考点、考场

4. □需要引导、辅助

5. □其它便利申请特殊说明：

申请人签名：
监

护

人	姓名：

身份证号：

联系电话：

监护人签名：
报考点验核材料	□ 考生本人《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件

( 考生本人有效身份证件原件及复印件

□ 考生监护人有效身份证件原件及复印件

验核人签名：
地市招办意见	盖章：